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在汉代寒凉天气时，张仲景如何使用寒凉方？

黄芩、黄连、栀子等寒凉药物，有哪些使用禁忌？使用注意点是什么？

本次，以“寒凉药”为线索，王程老师系统串讲了《伤寒论》寒凉类方的辨治要点、适用症与治疗底层逻辑！

本文节选自华医世界《伤寒论》特效应用集训营第八讲---《伤寒论》112方精准治疗加速方案05。

课程大纲

①20首《伤寒论》寒凉方的辨治应用精华是什么？

②50种《伤寒论》寒凉方的临床适用病症是什么？

③《伤寒论》寒凉方的治病思路和使用注意点有什么？

栀子类方

第一类

栀子类方包括：

1、栀子甘草豉汤

2、栀子生姜豉汤

3、栀子厚朴汤

4、枳实栀子豉汤

5、栀子柏皮汤

1，栀子甘草豉汤

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栀子甘草豉汤 适用指征：

●胸中痞塞不通（胸中窒闷），气短，头汗多，烦躁不眠，舌红少苔。

栀子功效：只除烦，不清热。

若患者有发热症状，用栀子无效；

若患者是高热引起的心烦，用栀子有效。

在服用药物后，可能会出现如呕吐、腹泻等症状，这是邪气排除的正常征兆。

临床还可治疗隐形黄疸（小黄疸）。

炒栀子和生栀子的区别：

炒焦的栀子镇静、止血作用最强，使用也更为安全；

生栀子能够降低胃蛋白酶活性、抑制胃酸的分泌，脾胃虚弱者不宜使用。

豆豉的炮制方法及其对应的适用症：

清热降温：青蒿、桑叶炮制的青豆豉；

发汗为主：麻黄、紫苏、藿香炮制的豆豉，适合在南方地区使用。

王程老师强调，在学习方剂时，应深入理解方剂的成分配比及煎服方法，这些是影响疗效的关键。

2，栀子生姜豉汤

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栀子生姜豉汤 适用指征：

●胸中痞塞，但头汗出，虚烦不得眠，兼见呕吐。

栀子甘草豉汤与栀子生姜豉汤的区别：前后主要用于治疗气短症状，适合体质虚弱的患者，加甘草增强补益作用；后者侧重于治疗呕吐，去甘草，加生姜强化止吐效果。煎服法要点：豆豉在煎煮时应注意，仅需煎煮10分钟即可。过长的煎煮时间会削弱其清热功效。

3，栀子厚朴汤

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栀子厚朴汤 适用指征：

●胸中烦热，窒塞不通，坐立不安，伴有腹胀。

方剂去掉豆豉，煎煮法也发生变化，水量相对减少，煎煮时间约为20分钟左右。

厚朴：适用于治疗实症，使用不当会加重患者的症状。临床厚朴常与枳实配伍使用。

对于那些因长期服用糖皮质激素而舌苔较厚的患者，应避免使用厚朴和苍术。治疗时一般从阴虚内热的角度出发，选用生地、麦冬、生石膏、芦根等养阴、生津、清热类药物。

厚朴的用量及其作用：

小剂量使用（3g以下）可刺激胃肠道功能；

大剂量使用（9-15g）会对胃肠道有抑制作用。

枳实和枳壳源自同一植物，但采摘时期不同。

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枳实是指未成熟的果实，其破气、理气的效果较为显著；

枳壳是成熟果实的外壳，其作用相对温和。

4，枳实栀子豉汤

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枳实栀子豉汤 适用指征：

●病后初愈，又出现胸中烦热、胃中空虚嘈杂、腹胀满，大便干。

煎煮法注意事项：

水烧开后煎煮大约半小时，然后加入枳实和栀子，继续煎煮20分钟。最后，将豆豉加入汤药中，煎煮大约1分钟即可关火。

在临床实践中发现，对于脾胃虚弱的患者，使用经过再次熬煮的“熟水”来煎药，患者更易接受，而直接用“生水”煎药可能会导致呕吐和胃肠道不适等反应。

对于津液亏损较为严重的患者，此方不宜使用。

5，栀子柏皮汤

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栀子柏皮汤 适用指征：

●身黄或巩膜黄染，发热，胸中烦闷，头汗多，身无汗，小便黄，舌苔黄腻。

较前一首方子增加了栀子用量，煎煮时间要相应增加，以缓和药性。

最新研究，黄柏具有两个显著特点：

①   强大的的抗感染、抗病毒的作用

②   肾毒性，对肾脏损伤较大；有一定的杀精作用，男性患者慎用。

对于高血压、糖尿病、心肌炎、红斑狼疮等属于无邪虚火的病症，禁用黄柏。

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黄芩类方

第二类

黄芩类方包括：

6、葛根芩连汤

7、半夏泻心汤

8、附子泻心汤

9、甘草泻心汤

10、黄芩汤

11、黄芩加半夏生姜汤

12、黄连阿胶汤

13、柴胡加芒硝汤

14、柴胡加龙骨牡蛎汤

6，葛根芩连汤

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葛根芩连汤 适用指征：

●腹泻，大便秽臭，伴项背部僵硬不适，喘憋，有汗出，舌苔黄腻，脉沉。

黄芩：清热，可治疗各类感染性疾病，如肠道感染、肺部感染等，但需注意用量问题。

临床上，黄芩和麻黄配伍治疗肺炎引起的哮喘、咳嗽效佳；黄芩的剂量应高于麻黄，通常为麻黄剂量的2至4倍。

由于黄芩性质苦寒，治疗慢性胃炎、胃溃疡时，建议使用较小剂量，约12克；若需使用较大剂量黄芩，推荐使用炒黄芩，大约30克。

黄连：是双向调节药物，用量小可调节胃肠道功能，用量大则会损伤脾胃；生黄连效果最好。

葛根：降血糖效佳，其特点是在初期血糖可能会略有升高，随后逐渐降低，无需过度担忧。

7，半夏泻心汤

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半夏泻心汤 适用指征：

●心下痞满（胃脘堵塞、痞闷），按之不痛，肠鸣下利，呕吐，舌淡、苔黄或舌红、苔白。 

半夏泻心汤是胃病第一方!

半夏剂量不同，发挥的作用不同：

3-6g的1年陈半夏可治疗痰多咳嗽；

10-20g可止血止呕；

30g可治疗心烦失眠；

60g半夏有较好的镇痛作用。

8，附子泻心汤

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附子泻心汤 适用指征：

●胃脘部胀满，或上半身热，或后背恶寒，或腰以下畏寒，有汗，舌淡苔黄或舌红苔白。

煎服注意点：附子需单独煎煮；

若患者后背怕冷症状严重，适当增加附子的用量；反之附子用量可减少一些。

从宏观角度来看，张仲景的煎煮法是通过药物的相互作用来调节人体阴阳平衡；

从微观角度分析，其煎煮过程中对于药物煎煮的时长和精细调控是对阴阳平衡的细致把握。

9，甘草泻心汤

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甘草泻心汤 适用指征：

●腹泻，日数十余次，泻下多为不消化食物，腹中雷鸣，胃脘部胀满，口中返出未消化食物的味道，或狐惑病，阴部、口腔经常性的溃疡。

煎服法：①需久煎，70分钟左右；②煎煮半小时后去滓再煎。

甘草泻心汤临床治疗慢性口腔溃疡效佳。

10，黄芩汤

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黄芩汤 适用指征：

●腹泻，大便每日数次，腹痛下重，大便不爽或大便中有红白黏液。

需注意：煎煮时间60-70分钟；

在治疗急性肠炎、慢性肠炎时，久煎浓煎可以使药物缓慢发挥作用，更为平和，不会对脾胃造成刺激。

11，黄芩加半夏生姜汤

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黄芩加半夏生姜汤 适用指征：

●黄芩汤证兼见呕吐。

此方是在黄芩汤基础上加入半夏和生姜，针对治疗在黄芩汤基础之上出现的呕吐症状；注意半夏的用量。

煎服法：从安全角度考虑，有半夏的方子需去滓再煎。

12，黄连阿胶汤

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黄连阿胶汤 适用指征：

●精神萎靡不振，白天心烦，夜间失眠，舌红少苔;

主证是：心中烦，精神萎靡，失眠。

煎服法重点：黄连、黄芩、芍药从六升煮至两升（30-40分钟左右），稍凉后放入阿胶，药液降至54°左右，再放入鸡蛋黄。

阿胶：新阿胶性温，陈阿胶性平，有虚火、内热一定要用陈阿胶，尽量选择10年的陈阿胶。

13，柴胡加芒硝汤

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柴胡加芒硝汤 适用指征：

●胸胁满，呕吐，下午3点至5点潮热，大便干或不成形，苔黄腻，脉弦。

这类解表调和类的方剂，煎煮时间要短一些，煎煮20分钟左右即可。

仲景的方剂用量考究，比例严格，需按照比例使用（古代一两=4分，1分=6铢煮，一两=24铢，可据此进行换算）。

芒硝生吞对喉道有一定的刺激性，需要在汤药煮好后放入芒硝，融化后服用。

14，柴胡加龙骨牡蛎汤

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柴胡加龙骨牡蛎汤 适用指征：

●胸胁苦满或胸闷，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数。

起效关键核心：煎煮时间大约30-40分钟；大黄不要久煎，汤沸时加入煮30秒-60秒左右即可。

柴胡加龙骨牡蛎汤也是治疗情志病的一个特效方，例如：更年期综合征，经常做噩梦等。

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黄连类方

第三类

黄连类方包括：

15、大黄黄连泻心汤

16、黄连汤

17、白头翁汤

18、乌梅丸

15，大黄黄连泻心汤

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大黄黄连泻心汤 适用指征：

●胃脘部或腹部堵闷痞塞，烦躁，面赤，小便黄，舌红绛，脉数或浮数。

大黄黄连泻心汤在不同版本的书籍中组成不同，其中康平本另加黄芩一两，这里讨论传统教材，共两味药。

注意煎服法：此方剂不用煎煮，水开倒入药材，泡半分钟去药渣即可服用（起效的关键）。

16，黄连汤

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黄连汤 适用指征：

●胃脘或腹部疼痛，胃脘部灼热感，烧心，或胸中灼热疼痛，欲呕吐，舌红，苔白中间黄。

黄连汤起效的关键：服用频次要高，每隔3、4个小时服用一次，每天共服用5次左右。

17，白头翁汤

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白头翁汤 适用指征：

●腹泻，里急后重（大便急，但到肛门处有重滞感，不易出）或下利脓血，渴欲饮水，脉浮。

白头翁汤治疗热性痢疾的代表方；

需注意煎服法：煎煮时间较长，40-50分钟。

18，乌梅丸

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乌梅丸 适用指征：

●脉弦，按之无力，脘腹胀满或痛，或胁痛，不欲饮食，肢冷，心中疼热，气上冲至心胸部，烦躁，消渴，上热（上半身热或胃热）下凉（下半身寒或肠寒），大便稀溏或干结，或长期腹泻。

注意：用乌梅丸原方最佳，方剂味道复杂，煎煮成汤药难以下咽；

乌梅丸如今主要治疗胃肠道疾病。

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石膏类方

第四类

石膏类方包括：

19、麻黄杏仁甘草石膏汤

20、竹叶石膏汤

19，麻黄杏仁甘草石膏汤

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麻黄杏仁甘草石膏汤 适用指征：

●发热，喘憋、咳嗽，头痛，汗出，烦渴，舌红，脉滑数。

煎煮需注意：方剂煎煮时间长（40-50分钟），麻黄需先煎（更安全）；

如用麻黄解表发汗，煎煮时间要短；

杏仁：药理学认为，杏仁有酶作用会分解氢氰酸，对于中枢神经有抑制作用，达到止咳效果。

虚性咳喘用杏仁更安全；实证如肺炎，用桔梗更安全。

20，竹叶石膏汤

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竹叶石膏汤 适用指征：

●烦渴，虚弱，消瘦，短气，气逆欲吐，虚烦失眠，舌红少苔，脉虚数。

注意：竹叶会导致人的血糖升高，临床治疗糖尿病，忌用竹叶。

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