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中国实用医药2020年第28期

365建站血府逐瘀汤临床应用体会

范欣慰 李旭 李保良（辛集市中医院）

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【摘要】 介绍血府逐瘀汤加减治疗瘀血病证的经验,并附医案加以说明。血府逐瘀汤来源于《医林改错》卷上,为王清任用于治疗“胸中血府血瘀”诸证之名方。现用于冠心病、头痛、失眠、颈椎病、精神病、泌尿系结石等属瘀血内阻者,疗效颇佳。

血府逐瘀汤来源于《医林改错》卷上,为王清任用于治疗“胸中血府血瘀”诸症之名方。方剂组成为：当归、生地、红花各9 g,桃仁12 g,枳壳、赤芍、桔梗、川芎各6 g,柴胡3 g,甘草3 g,牛膝10 g。

功用:活血祛瘀、行气止痛。

主治：上焦瘀血,头痛胸痛,胸闷呃逆,失眠不寐,心悸怔忡,瘀血发热,唇暗或两目暗黑,舌质暗红,边有瘀斑或瘀点,脉涩或弦紧。或妇人血瘀经闭不行,痛经,肌肤甲错,日晡潮热；以及脱疽、白疙,眼科云雾移睛、青盲等目疾。其由桃红四物汤合四逆散加减而成,方中以桃红四物汤为基础,以活血化瘀,又防化瘀而伤正；四逆散以疏肝理气,气行则血行；另加桔梗引药上行以达血府；牛膝则引血下行、通利血脉。以上诸药相合而成理气活血之剂。

本方以活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气为特点,达到行气活血、祛瘀止痛之效。从《医林改错》卷中来看,王清任列举了胸痹、头痛、不寐等19 种病证,即由于肝郁气滞、气滞血瘀所致胸痛、憋闷、头痛、急躁、郁病及心悸、心慌、心气不舒、失眠多梦、长期发热、干呕、呃逆等症,均可用本方治疗。这些病证表现各不相同,唯一相同点是均具有血瘀表现,均可从瘀血证来分析,并可以使用血府逐瘀汤来进行治疗。

现用于冠心病、头痛、失眠、颈椎病、精神病、泌尿系结石等属瘀血闭阻者,疗效颇佳。

1 病证案例

1.1 胸痹 患者,女,49 岁,2年前劳累后或生气时出现阵发性胸闷、胸痛,休息后可自行缓解。3 d 前生气后出现阵发性胸痛,疼痛较前发作时加重,连及肩背,痛如针刺固定不移,伴心悸、胸闷,舌质紫暗,脉弦。检查心电图示：V1～V3 T 波倒置,V4～V6 ST 段下移。中医辨证为胸痹心痛病,属气滞血瘀证。治则：活血祛瘀,行气止痛。

处方如下：丹参30 g、桃仁10 g、红花15 g、赤芍15 g、川芎15 g、当归15 g、郁金15 g、木香10 g、枳壳15 g、姜黄10 g、延胡索15 g、炙甘草15 g、三七粉(冲服)10 g。7 剂,水煎服,1 剂/d。

二诊：胸痛、胸闷明显减轻,偶有心悸,舌质暗,脉弦细。因方中行气活血药久服后可耗伤正气,其中木香辛香走串之效显著,故去木香。脉细为气不足,酌加黄芪30 g、桂枝10 g,以温阳益气,增强益气活血、温通心脉之效。

三诊：服上方7 剂,稍有胸闷,无胸痛发作,舌质脉象基本正常,于上方去桂枝,其余不变。

四诊：服上方7 剂,诸证皆消,检查心电图示：T 波大致正常,续服5 剂以巩固疗效。按语：胸痹病是指胸部闷痛,甚则胸痛彻背,短气,喘息不得平卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷,呼吸欠畅,重则胸闷胸痛,痛势剧烈,胸痛彻背,背痛彻心,持续不解,伴汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节,甚至旦发夕死,夕发且死。此病有轻有重,有缓有急。血瘀证是胸痹心痛病临床上最为常见的证候,本例患者血瘀证较为明显,故中医辨证论治以活血化瘀、行气止痛为治则,方用血府逐瘀汤加减。

方中以丹参为君药,取其活血化瘀,祛瘀不伤正之效。三七善活血止血、化瘀定痛,红花能破瘀行血、通利经脉,二者有助丹参化瘀止痛之效,共为臣药。川芎上行头目,下行血海,有行气活血止痛之效；赤芍清热凉血、祛瘀止痛,有除血痹、散恶血之效。当归养血和血、活血而不伤血；延胡索、郁金、姜黄行气活血止痛。因血随气行,气滞则血瘀,故又佐以枳壳、木香以行气活血,其中枳壳理气宽胸,能行胸中郁气。以上均为佐药。炙甘草调和药性、益气和中、同护正气,使活血行气而不伤正,为使药。诸药相合,药到病除。

1.2 头痛 患者,女,56 岁。头痛多年,时轻时重,以左侧颞顶为主,痛处不移,伴有耳鸣耳聋,舌红边有瘀斑,舌质黄,脉数有力。既往有慢性胃炎史,常有胃脘闷痛,中医辨证为头痛病,属血瘀头痛证。

治则：活血化瘀,行气止痛,处方如下：桃仁10 g、红花15 g、赤芍10 g、川芎10 g、当归10 g、生地20 g、郁金10 g、香附20 g、柴胡15 g、桔梗10 g、枳壳10 g、甘草6 g、黄连6 g、川楝子10 g。7 剂,水煎服,1 剂/d。

二诊：头痛大减,继投上方7 剂。三诊：头痛基本消失,继续给予7 剂巩固疗效。

按语：瘀血头痛一般表现为头痛经久不愈,痛处同定不移,痛如锥刺,舌紫暗或有瘀斑,脉细或细涩等。多因头外伤,或久病入络,气机受阻,脉络不通,瘀阻脑络,而发头痛。本例患者头痛痛处不移,舌有瘀斑,属瘀血头痛之证,以活血化瘀、行气止痛为治则,给予血府逐瘀汤加减。方中以桃仁、红花为君药,共奏破血行气、祛瘀止痛之效。臣以赤芍、川芎、郁金以助君药活血化瘀、行气止痛。佐以桔梗、枳壳,一升一降,宽胸理气,使气行则血行：柴胡疏肝解郁,升达清阳；香附行气止痛,并能增强活血化瘀之效；又以生地、当归养血益阴、清热活血,以防破气伤血。因舌质黄、脉有力为内有郁火,加用黄连、川楝子以清热泻火,甘草为使以调和诸药。二诊时头痛大减,三诊头痛症状消失。故血府逐瘀汤加减应用于瘀血头痛,疗效颇佳。

1.3 不寐 患者,女,33 岁。失眠多梦3年多,曾多次于医院就诊,未发现阳性体征,诊断为“神经官能症”,间断口服中西药治疗,病情时轻时重。常伴有头晕、头痛,神疲乏力,健忘,面色晦暗,眼周泛黑,月经不调,偶有胸胁胀痛,时有叹息,舌质暗有瘀斑,苔黄,脉细涩。中医辨证为不寐病,属气滞血瘀证。

治则：疏肝理气,活血化瘀,处方：桃仁10 g、红花15 g、赤芍15 g、丹参20 g、生地20 g、当归10 g、川芎10 g、柴胡20 g、枳壳15 g、桔梗15 g、牛膝15 g、酸枣仁30 g、柏子仁30 g、郁金10 g、合欢花20 g、合欢皮20 g。7 剂,水煎服,1 剂/d。

二诊：患者稍有睡意,仍面色晦暗,舌有瘀斑,苔微黄,脉沉涩。继续给予原方7 剂。三诊：睡眠显著好转,睡眠可持续6 h 左右,其余诸证有所改善。继服上方14 剂以巩固疗效。

按语：不寐主要表现为入睡困难,多梦易醒,醒后不易入睡,严重者彻夜难眠。本例患者不寐史达3年以上,所谓久病成瘀,患者有“郁”和“瘀”两种不同的病因病机,初起时为肝郁气滞,逐渐演变为气滞血瘀之证。内有瘀血阻滞,气血不能荣养,心神失养,肝失敛藏,故导不寐,证见失眠、多梦、头晕、神疲、健忘等。肝喜调达、恶抑郁,如肝失疏泄,则气机郁滞,胸阳不展,故可见胸胁胀痛,时有叹息。妇人如有血瘀阻滞,气血运行不畅,可致月经不调。瘀血痹阻,气血不能荣养周身,故见面色晦暗,眼周皮肤泛黑。苔黄为瘀久化热之象。舌有瘀斑、脉细涩皆为血瘀内阻之象。故治以疏肝理气、活血化瘀,方用血府逐瘀汤加减。本例患者有明显的肝郁之证,肝为刚脏,治宜柔肝和肝,当予凉、润、降、柔,不宜刚伐太过,以防辛散耗气。故在血府逐瘀汤原方基础上加入郁金凉血活血、行气解郁,合欢花、合欢皮合用以加重安神解郁之效,再给予柏子仁、酸枣仁养心安神。证药相合,诸证皆消。

1.4 颈椎病 患者,男,53 岁。颈肩背部疼痛半月余,疼痛放射至右臂。检查颈部拍片示：第4、5、6 颈椎增生。口服西药及牵引治疗,效果不佳。患者舌质暗红有瘀点、苔白、脉弦。中医辨证为项痹病,属气滞血瘀证,治宜活血化瘀、舒筋通络。处方：桃仁10 g、红花10 g、丹参30 g、赤芍12 g、当归10 g、生地10 g、川芎10 g、枳壳10 g、桔梗10 g、牛膝10 g、柴胡10 g、香附10 g、郁金10 g、甘草6 g、蜈蚣2 条、全蝎10 g (蜈蚣与全蝎研末吞服,1 次/d)。14 剂,水煎服,1 剂/d。

二诊：颈肩背部及右臂疼痛明显减轻,继服28 剂,疼痛消失,停药随访,至今未复发。按语：颈椎病没有具体的中医病名,中医对于颈椎病主要都是以临床症状为主要的诊断,比如项痹、头晕、眩晕、颈肩痛等等。临床中病人表现为颈项部疼痛、活动受限,或者伴有双上肢的放射性疼痛,中医对于此类型的颈椎病直接称之为项痹,临床中最常见的是气滞血瘀型项痹,治疗以活血化瘀、舒筋通络为主。本案患者因颈椎增生,阻滞气血,导致气血不能运行于颈肩背部,局部的气血亏虚,无力推动血行,血液瘀滞,又可阻滞气机,使血瘀与气滞相兼,经络不通,而出现颈肩背部及右臂疼痛。辨证论治后给予血府逐瘀汤以活血化瘀理气,方中加用香附、郁金以理气活血止痛,全蝎、蜈蚣、丹参以通络止痛,以上诸药以加强血府逐瘀汤的活血化瘀之功效。服药后疼痛减轻,则是切中病机之象,故继用前方巩固疗效,使气血流通,诸症皆消。

1.5 精神病 患者,男,25 岁,2 个月前巅顶及右侧头部外伤后出现头痛头晕,伴急躁易怒,口服“颅痛定片、头痛宁胶囊”等,头痛头晕减轻。半月前逐渐出现烦躁,坐卧不宁,时哭时闹,言语增多无逻辑,脑电图显示中度异常。加“奋乃静片”口服,症状不能改善。现舌红边有瘀斑,苔黄,脉弦细。中医辩证为癫狂,属气滞血瘀、心火亢盛证,治宜活血化瘀。

处方：桃仁10 g、红花15 g、赤芍15 g、生地20 g、川芎10 g、柴胡10 g、怀牛膝15 g、石菖蒲15 g、郁金10 g、生龙骨30 g、珍珠母30 g、甘草6 g、血竭0.6 g(研末冲服,3 次/d)。14 剂,水煎服,1 剂/d。

二诊：头痛头晕消失,烦躁、坐卧不宁、时哭时闹等症状减轻,言语减少逻辑尚可,继续给予原方28 剂,患者诸证皆消,随访6 个月未见复发。

按语：此例精神病为脑外伤引起的精神障碍,脑为清窍,为神明之府,因颅脑外伤后瘀血不能及时排出或消散,而导致局部瘀血阻滞,气血不能濡养清窍,导致发病,如临床表现为精神障碍,则证属癫狂,由于淤血阻滞脉络,经络阻塞,神明传导无路,从而出现各种精神症状,治宜活血化瘀为主,给予血府逐瘀汤以活血化瘀止痛,以扩张血管,增加脑血流,促进瘀血吸收,再加用石菖蒲、郁金以开窍宁神,生龙骨、珍珠母联合以重镇安神,以上诸药抑制患者的精神症状,故可药到病除。

1.6 泌尿系结石 患者,男,34 岁,间断腰腹部胀痛伴血尿1年多,检查腹部彩超显示为右侧输尿管上段结石,大小约0.6 cm×1.0 cm,服用中西药物疗效不佳,就诊时腰腹胀痛伴血尿,疲乏无力,面色黧黑,头晕眼花,舌质紫暗,脉细涩。中医辨证为石林病,属气虚血瘀证,治则：健脾益气、活血化瘀,予血府逐瘀汤加益气通淋化石药,处方：

桃仁10 g、红花6 g、赤芍10 g、茯苓15 g、白术30 g、柴胡10 g、枳壳10 g、生地15 g、当归10 g、川芎10 g、黄芪30 g、石韦10 g、金钱草30 g、怀牛膝15 g、甘草6 g。28 剂,水煎服,1 剂/d。

患者服药后腰腹胀痛及血尿逐渐消失,第24 天时排出1 枚结石,复查腹部彩超及尿常规正常,继续服完28 付中药以巩固疗效。按语：泌尿系结石是泌尿系统的常见病,包括肾结石,输尿管结石,膀胱结石与尿道结石,以疼痛(腰痛、腹痛、排尿时痛甚),血尿,尿中有砂石排出史,排尿困难等为主要临床表现,属于中医医学的“石淋、砂淋、血淋”的范畴。本病病因多为饮食不节与湿热下注,病位在肾与膀胱。本病病机为湿热蕴结下焦,煎熬津液,聚而成石。结石初起,多为湿热蕴结,久则肾阴亏虚,虚火内灼,故治疗常以清热化湿、利尿通淋为大法,视其兼证不同,酌以选方加减。本例患者有疲乏无力,面色黧黑,头晕眼花等表现,故患者输尿管结石非湿热之证,为脾肾两虚、气虚血瘀所致,治宜健脾益气、活血化瘀为治则,取方血府逐瘀汤以活血化瘀,另加黄芪、茯苓、白术健脾益气行血,金钱草、石韦通淋化石,证药相合则药到病除。

2 体会

血府逐瘀汤在临床应用十分广泛,应用价值很大,临床凡遇到王清任所列该房之适应证,再结合舌质脉象即可加减应用,大都收到较好疗效。

作者认为如临床证见：

①舌质青紫或舌体有瘀斑瘀点,舌下静脉粗张继舌下有瘀血丝者；

②脉象呈弦赤涩者；

③疼痛呈绞痛、针刺样痛,痛处固定不移,痛处拒按者；

④皮肤粗糙肥厚,鳞霄增多者；

⑤长期低热夜间尤甚者。以上均为应用本方的依据。

参考文献［1］田代华,刘更生.黄帝内经灵枢经.北京:人民卫生出版社,2005:1-10.［2］清·王清任.医林改错.北京:中国中医药出版社,1999:15-25.［3］明·倪朱谟.戴慎,陈仁寿,虞舜点校.上海:上海科学技术出版社,2005:20-25.［4］清·张锡纯.王吉勺,韩煜,潘兴芳等整编.医学衷中参西录.石家庄:河北科学技术出版社,2007:100.［5］任春荣.缪希雍医学全书.北京:中国中医药出版社,1999:120-130.［6］叶任高,陆再英.内科学.第6 版.北京:人民卫生出版社,2004:205-220.［7］李家邦.中医学.第6 版.北京:人民卫生出版社,2006:64-80.［8］江苏新医学院.中药大辞典.上海:上海科学技术出版社,1986:387-396.

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