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说明：本文为：2024年9月在深圳举办的2024年国际经方大会上陈老所讲内容原稿，今悉数分享给各位同道，愿能秉承胡老志，做一代经方传人！共勉！（版权所有，转发或另作他用前请告知作者同意，否则后果自负。）
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胡希恕大柴胡汤临证经验 陈雁黎
---胡老大柴胡汤三个合方的临床应用---
整理：俞占山、张晓卉、董俊峰。
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胡希恕雅号“大柴胡”，胡老擅用大柴胡汤合方治疗疑难杂症，炉火纯青，疗效斐然。今介绍胡老常用的三个大柴胡汤合方临证经验如下：
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胡希恕先生通过长期临床实践，认为“食毒、水毒、瘀血三者，均属人体的自身中毒，为发病的根本原因，六淫、七情只不过是致病的诱因而已。”总结出三个经方逐瘀汤:大柴胡合桂枝茯苓丸汤、大柴胡合大黄牡丹皮汤、大柴胡合桃核承气汤。临床用于危症急症，效如桴鼓。刘渡舟教授曾称赞道:“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看似无奇，但效果非凡，常出人意料，此皆得力于仲景之学也。”
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大柴胡汤方：
柴胡四至五钱 黄芩四至五钱 芍药三至四钱 半夏三至四钱
枳实三至五钱 生大黄二至三钱 生姜二至四钱 大枣三至五枚
水煎两次，取汁混合为 400mL，1 日分两次服。
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Autumn
Equinox
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1.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。与大柴胡汤下之则愈。(103)
2.伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。(136)
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Autumn
Equinox
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3.伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。(165)
4.按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。(《金匮要略·腹 满寒疝宿食病脉证治第十》)
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[方解]
1.大柴胡汤源于《汤液经》的大泻肝汤，已有两千余年历史，本方是小柴胡汤合小承气汤的加减方，为少阳阳明合病的主要方证，用于少阳病将转属阳明者。太阳病，治疗十余日，仍“汗出表不解”，源于无燥屎而误下，成为“坏病”。因而邪热侵入半表半里，则“往来寒热”“郁郁微烦”，“热结在里”。胃失和降则“呕不止，心下急”。进一步邪热瘀滞于脘腹之间，则“心中痞硬”“心下满痛”。此刻定会发生口干口苦，尿黄便秘，或下利大便粘，苔黄腻或苔白腻，脉弦数。我们可称其为胆胃综合征和肝胃综合征。仲景给出治疗大法:“当下之”“下之则愈”。治疗方剂为“大柴胡汤主之”。
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2.胡老讲:“本证既然有呕不止心下急，心中痞硬或心下满痛，则多见到口干口苦苔腻，故大柴胡汤加生石膏的机会很多。”此“心中”指胃脘，此“心下”指腹部。
3.胡老遵仲景原旨，主张大黄不后下，与方中药物同煎，可增强活血化瘀的功效，服后排便正常或稍稀，但无腹泻。生石膏不先煎，《神农本草经》曰:“石膏，味辛，微寒，主治中风寒热”，即辛味可增强辛凉解表作用，若石膏先煎则辛味都挥发掉了。辛胜湿，可治舌苔腻，用于舌苔白腻或黄腻或干腻或厚腻，效果都很好。方中姜枣必用，切记。
4.大柴胡汤为常遭遇的方证，临床扩大应用十分广泛。本方主治郁热、瘀滞、瘀血、脑系病变、抑郁症、代谢紊乱性疾病、手术后腹胀、肝胆疾病、胃肠疾病、咳喘无表证者，瘀血性哮喘等。胡老讲:“瘀血属于内热、脉数、无表证者，多用本方。临床原始病、单一病很少，而兼证，合病、杂病较多，故本方常组成合方使用。”
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下面介绍大柴胡合桂枝茯苓丸汤，大柴胡合大黄牡丹皮汤、大柴胡合桃核承气汤的临床应用。
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一、大柴胡合桂枝茯苓丸汤（胡老称脑府逐瘀汤或肺府逐瘀汤）
[方药]
柴胡 12g 酒大黄 6g 茯苓 15g
黄芩 12g 白芍 12g 半夏 12g
桂枝 9g 牡丹皮 12g 枳实 15g
桃仁 10g 生姜3大片、红枣 4 枚
水煎服
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临床所见，本方证常有口唇干燥或口舌干燥，口干口苦，苔腻，故本合方方证加生石膏的机会很多。生石膏不先煎，大黄不后下，均与方中药物同煎。
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《金匮要略·妊娠病脉证并治第二十》载桂枝茯苓丸治疗“妇人宿有癥病”，是仲景治疗瘀血证的一个病例，讲“妊娠三月仍流血不止而有瘀血者，可服桂枝获苓丸。”说明本方为祛瘀轻剂，我们将丸剂改为汤剂使用，作用缓和，副作用小，稳妥可靠。
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胡老非常自信地讲：“大柴胡合桂枝茯苓丸汤治疗脑系病变而有瘀血者和哮喘无痰或痰少而有瘀血者，疗效肯定，我们可以称其为脑府逐瘀汤或肺府逐瘀汤。”胡老此论，说明本方证的治疗功效，显而易见。
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病
案
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1.右脑桥小脑肿瘤案（胡老医案）
刘选举，男，33 岁，辽宁省人。
1964年4月22日初诊:12年前参加志愿军抗美援朝，入朝作战时，因喀秋莎战车被炸翻，头部被砸伤，昏迷一时。此后有时易头晕头痛。近三年来，头晕头痛加重。头痛位于右侧及后脑部，甚时恶心呕吐。每日7-8次，吐物如喷射状。左侧颜面麻木，左眼抽动，流热泪，左侧半身自觉紧缩不利，行走不便。饮食如常，二便自调。脉左沉细右滑弱，苔薄白。每日服镇痛片10多片。患者自1962年起即不能看电影，每看即晕倒，不能入澡堂洗热水澡，不能用电推子理发。
曾在协和、宣武、友谊、中医研究院等各大医院治疗，效不明显。诊断:右脑桥小脑病变。
胡老诊断，病因外伤所致，当属瘀血为患，但恶心呕吐又复有气上冲夹饮之象。
5月23日：5月1日因头痛昏厥，赴友谊医院住院治疗十余日。5月30日：中苏友谊医院诊为右脑桥小脑肿瘤。兹仍头剧痛，无固定处，呕吐，失眠，二便正常，食尚少，腹拘急，目抽痛，视物昏花，脉象弦。
1964年4～12月前往北京中医学院附院请胡老诊治。胡老心知实属疑难杂症，仍细心辦证，精心处方，即便是权威医院确诊为脑桥小脑肿瘤已癌变，胡老仍不推诿，不放弃，顶着压力，最终取得满意结果，令医院同道敬佩。
当时我已完成期中实习，如有时间，我仍去胡老诊室抄病案，适逢石家庄进修医生张舒君，跟师胡老学习经方。我见过患者两次，他告诉我：“我在饭馆吃饭时，因咬动触发头痛难忍，把饭桌都给人家掀翻了，自己还不知道是咋回事，吃过索米痛片后，头痛稍微缓解，我还认为是在自己家里。” 可知病情之严重。
在7个月的时间里，胡老诊治40次，患者服药120多剂。胡老曾以当归芍药散合吴茱萸半夏生姜汤治血虚夹饮之呕吐；以吴茱萸加生石膏汤治头痛；以半夏泻心合吴茱萸汤治头痛呕吐；最后还是用大柴胡合桂枝茯苓丸汤加生石膏取得效果，最有效者是11月16日至28日处方，主方为大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏。胡老解释说：“病情一度加重，是病灶痼疾松动之象。”（详情见《跟师胡希恕抄方实录》）
本病案用药特点，后期处方不离生石膏、桃仁、大黄，可以说是一竿子到底。重用生石膏三至四两，多数处方有生大黄三钱，药后无腹泻，可知有故无殒，亦无殒也。（患者对我说，在北京吃住都很困难，若是胡大夫的中药无效，我早就回东北老家了。
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2.脑震荡后遗症（胡老医案）
蒋某，男，25岁，工人，病历号110354。
1962年7月6日初诊：1957年床倒受伤，人多不醒，六日始恢复，以后遗有头晕，甚至不知人，手足凉，睡眠不佳，每晚只睡3-4小时，病发作时项觉拘急上窜，头疼如针刺，心烦大便干，脉弦滑数，舌根白苔，舌光红，心口堵。此为瘀血头疼，气冲夹饮。治宜四逆散合桂枝茯苓丸。
柴胡四钱 白芍四钱 枳实三钱 炙甘草二钱
桂枝三钱 茯苓三钱 桃仁三钱 红花三钱
生石膏二两 大黄二钱
三剂
复诊：三剂后，诸证减。头晕，颈后上冲拘急，心口堵，食欲均见进步。但睡眠不佳，大便仍干，予大柴胡合桂枝茯苓丸消息之。
柴胡四钱 半夏三钱 黄芩三钱 白芍三钱
枳实三钱 桂枝三钱 生姜三钱 大枣三枚
桃仁三钱 红花三钱 茯苓三钱 生石膏二两
大黄二钱
三剂
按:患者伤后留有头晕头痛之后遗症，头晕厉害时不认识家人，并觉颈项有拘急上窜感，头疼如针刺，心烦眠差，大便干，苔白质红，脉弦滑数有力，此为瘀血证，因心口堵，予四逆散合桂枝茯苓丸。药后见效，仍有睡眠差，大便干，改用大柴胡加生石膏汤合桂枝茯苓丸，治其脑部瘀血。因药房丹皮缺货，以红花代之。
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3.瘀血性哮喘（胡老医案）
康某，男，36岁，中学教师，病案号143153。
初诊日期1964年4月29日:三年前因食青辣椒而引发哮喘，始终未脱离西药治疗，迄今未愈，冬夏无休。每次发作，常因偶尔咳嗽或喷嚏引发。自觉消化不好，大便干燥即为将发之预兆。发作时喘满胸闷，倚息不得卧。曾在长春、沈阳、哈尔滨等各大医院治疗，因均不见效而来北京治疗。来京亦多处求医，曾用割治疗法，两侧颈动脉体手术等疗法，皆毫无效果。又多处找名中医诊治，一名中医以宣肺定喘、补肾纳气等方药治疗7个多月，证有增无减，并告之:“伤色太甚，虚不受补。”颇感精神痛苦，以至绝望。计返故里等死，后听别人介绍，到胡老这里最后一试。现症:喘闷，胸腹胀满，昼轻夜重，晚上哮喘发作，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓。据证与大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤:
柴胡四钱 黄芩三钱 半夏三钱 生姜三钱
枳实三钱 炙甘草二钱 白芍三钱 大枣四枚
大黄二钱 桂枝三钱 桃仁三钱 茯苓三钱
牡丹皮三钱 生石膏一两半
二诊5月3日:上药服第二剂后，症状减轻，服第三剂时，大便通畅，哮喘已，胸胁满、腹胀、心中悸烦均不明显，已不用西药氨茶碱等，上方继服三剂。
三诊 1966年9月25日:出差来京，告知病情，两年来曾数次感冒咳嗽，但未出现哮喘。
按:本患者为支气管哮喘，三年来用中西药及手术治疗无效，关键是辨证不确，实用补治，方不对证，致使病长久不愈。初诊时证的特点:胸胁满闷，心中悸烦，汗出口干，大便秘结等，为少阳阳明合病证。发病既不为外感所诱发，又无痰饮证候，尤其昼轻夜重，多属瘀血为害。
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4.脑膜瘤（学生俞占山记录）
叶某，女，53岁，乌鲁木齐人。
2023年8月30日初珍：2000年经检查发现有脑膜瘤，在静脉窦旁，大小有2公分多。因手术风险较高，一直未手术治疗，曾做一次伽马刀手术。尔后又发现肝囊肿、肝血管瘤、肺结节。
查体：平时经常有偏头痛，头昏心烦，记忆力减退。近日感冒恶寒、背部发冷，全身困倦、体温在37.5℃上下，口干无恶心呕吐，二便正常，脉浮细小数，苔腻微黄。
陈老讲：“有一分表证解一分表，先表后里。因家远予二个处方。①先服小柴胡加银牛荆豆方再加生石膏45克，3剂，扶正祛邪。②待表解后服大柴胡合桂枝茯苓丸方加生石膏45克，5剂。注意观察大便，是否有腹泄。”
9月14日二诊：服药后无腹泄，大便正常，但便色深灰。脸色比以前有光泽。服上述第二方时，出现晚上头痛加重。老师讲：“胡老治此证时曾解释说：'服本合方后有头痛加重，是病灶痼疾松动之象’。应继续服药，在大柴胡合桂枝茯苓丸方中，加生石膏45克、吴茱萸4.5克，10剂。”
10月2日三诊：头已不痛了，但头部仍有闷闷不适之感觉，睡眠有点不好。服药期间的前两天，大便稀色比较暗，此后再服药大便正常。复查磁共振，发现脑膜瘤比以前小了一些，但周边发现缺氧灶。处方：仍服9月14日方，减去吴茱萸，7剂，并嘱每日小剂量吸氧1小时30分钟。
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站群论坛5.脑梗后遗症（学生俞占山记录）
韩某，女，70岁，汉族，门诊号：264864， 家住昌吉市。
首诊：2021年4月12日，患者坐轮椅来到诊室，其家属诉：2021年3月21日在昌吉州人民医院急诊科住院，诊断为急性脑梗死，右侧半身不遂，住院15天以后出院。患者说话不灵活，舌根有点硬，舌质偏红，苔白腻，纳可，口中异味，血压升高，有时高压130-140mmHg，低压80+ mmHg，患者自诉大便不畅，大便黏腻不爽或有便秘，行动不便，不能自己去厕所，陈老辨证脑部有瘀血，给予大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏原方，三剂。方中生石膏40克，赤芍15克，酒大黄6克同煎。
患者家属来电询问：患者服第一剂药的头煎时，出现呕吐症状，老师嘱患者将药放凉一点再喝，服第二剂药时恶心减轻，没有腹泻，大便每天一次，服第三剂药以后大便较前明显顺畅，面色也有所好转，可以自己去厕所，感觉身体轻松多了。舌质淡红，舌苔白腻，口中异味明显减轻。因路远病人不想来医院，要求继续服用上次药的原方。于是予上方5剂，生石膏改为45克。
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6.黑脸症（学生张晓卉记录）
吕某，女，33岁，库尔勒人。
2020年，因面部痘痘多发，民间医生柴某以自己配制的外用药膏治疗，并口服降脂胶囊（所用二种药物成分不详）。治疗以药膏涂抹整个面部，涂药后面部有灼热疼痛感，即停止用药。此后不到一个月，整个面部皮肤粗糙并逐渐变为浅黑色，和周围正常皮肤有明显的不同，黑白区别分明，如同四川节目“变脸”，患者经常烦恼。2021-2022年，曾赴多地求医，花钱数万元，治疗无效。
2023年10月初诊：身体较好，整个面部呈明显的浅黑色，皮肤干燥且有硬感，饮食正常。月经量少色暗有血块，并有经前乳胀，大便不畅或大便难，口干口渴，舌质暗苔黄腻而干，脉弦滑有力。予大柴胡合桂枝茯苓丸汤加生石膏45克，5剂。生石膏不先煎，大黄不后下。
服3剂药后大便稀粘，呈暗黑色。面部黑色明显变淡变软并略有光泽。继服本方14剂，改服大黄蛰虫丸善后，不到一个月，面色恢复正常。患者及家人甚喜。
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7.双眼外展神经麻痹症（学生俞占山记录）
苏某，男，36 岁，门诊号:691050，家住乌鲁木齐市新天润二期。
2020年11月11日初诊:2013年6月，患者始感左眼持续胀痛，继而眼球有发热感。8月，左眼疼痛加重，视物出现重影，左眼上眼睑无力。乌鲁木齐市空军医院眼科排除眼底病变，住院神经内科1周，予高压氧及输液治疗无效。又去乌鲁木齐市军区总医院住院治疗，排除眼底血管瘤及脑瘤，仅给予每日口服地塞米松60mg及止痛片，连服2个月无效。诊断为痛性双眼外展神经麻痹症。
现症:眼胀头痛，时轻时重，头痛严重时恶心，口干口苦，口中异味， 口渴能饮，喝了还想喝，咽红，扁桃体II度肿大。饭后明显疲乏，尿黄，大便不畅粘马桶，舌质偏红，苔黄厚腻，脉沉有力。近期胸闷隐痛，不咳，心烦，胸片报告正常。证属少阳阳明湿热兼久瘀血，给予大柴胡桂枝茯苓丸汤加生石膏。
柴胡 12g 枳实 15g 茯苓 15g 黄芩 12g
白芍 12g 生石膏 45g 半夏 12g
桂枝 9g 牡丹皮 12g 桃仁 10g
酒大黄 6g 生姜 3 大片、红枣 4 枚
5剂，水煎服。
因路远交通不便，嘱先服上方 3剂，再服下方。
半夏 12g 炙甘草 6g 茵陈 12g
黄芩 12g 生石膏 45g 生薏苡仁24g
黄连 3g 茯苓 15g 金银花 15g
生姜 3 大片、小红枣 5 枚
7剂，水煎服。
2020年11月21日复诊：服第一方后无腹泻，大便通畅日2次，眼胀痛明显好转。服第二方7剂后精神状态很好，不疲乏了，口渴饮水明显减少，还有眼睛胀疼时牵连左侧头痛，舌红苔腻口中异味明显好转。效不更方，仍给上述第一方 5 剂，第二方 7 剂。
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8.肺栓塞（学生俞占山记录）
牛某，男，73岁，门诊号：258751，家住昌吉市
病史：高血压病史十余年。2020年8月1日因呼吸困难住州人民医院，确诊为急性肺栓塞，做溶栓取栓手术，在ICU住院8天后好转出院。2021年1月27日下午突发晕厥、抽搐，几分钟后清醒，出现前胸后背剧痛，次日住我院治疗，各种检查后未发现异常，考虑血管斑块影响，故每日静脉注射罂粟碱治疗，一周后出院。花费近一万元没有任何效果，也没查出胸背疼痛的病因，只好回家休息。
2021年2月6日初诊。刻下症见：胸闷气短、后背胀痛、夜热、出虚汗、检查心电图正常，血压有时高至180mmHg，口干、口苦，无恶心呕吐，舌质红、苔厚腻，舌体胖大，脉弦数有力，大便初硬后软。辨证属少阳阳明合病湿热和瘀血互结，予大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏。4剂，水煎服。
2021年2月10日来诊，诉服药两剂后，大便开始为黑色，后为黄色，夜间有后背胀疼，第三天背胀疼减，服完最后一剂诸症缓解。现症：胸背疼痛已消失，呼吸已正常，无腹泻，只余心下胀满不适，舌质淡红，苔白，左脉浮数、右脉弦实，病人及家属特别感谢陈老，并说：“陈老妙手回春，花最少的钱，解决了最大的问题，太厉害了，州人民医院花了一万多没有治好，陈老这里68元就治好了，非常感谢！”
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9.右侧肺不张（学生俞占山记录）
吕某，女，74岁，家住昌吉市，门诊号：28394008
2022年2月28日来诊，诉哮喘多年，平日喘息气粗，无痰，影响正常生活，大便稀，舌淡红，苔白腻，脉沉。肺部CT显示：右侧肺不张，支气管闭塞，左肺炎症性改变。
陈老说：“此为瘀血性哮喘，当祛瘀。”据证予大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏原方，示方如下：
北柴胡12g 酒大黄6g 麸炒枳实15g 赤芍15g
清半夏12g 黄芩片12g 生石膏40g 桂枝10g
茯苓15g 牡丹皮12g 燀桃仁10g
生姜三大片、若羌红枣4枚
X2剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次饭后温服。
2022年3月2日来诊，喘息气粗稍有好转，较前轻松，无痰，无黑便，大便成形，日一次，继予上方4剂。
2022年3月7日来诊，诸症较前好转，上二楼也不喘，大便成形，无腹泻。舌淡红，苔白，脉沉滑。继予上方5剂巩固疗效，后打电话询问未再发作。
二、大柴胡合大黄牡丹皮汤
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[方药]
柴胡四钱 黄芩三钱 半夏四钱 枳实三钱
白芍三至四钱 大黄二至三钱 桃仁三钱 牡丹皮三钱
冬瓜子三至五钱 芒硝二至四钱烊化 生姜三钱 大枣四枚
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[方解]
1.《金匮要略》大黄牡丹皮汤治肠痈。经文曰：“脓未成，可下之，当有血。脓已成，不可下也。”是指服药前的证候，若大便不見脓，可用本方下之；若大便有脓，已形成腹膜炎，不可用本方下之。经文煎服法又曰：“顿服之，有脓当下，如无脓，当下血。”是指服药后所见大便可下脓，也可下血，或脓血混合而下。
2. 大柴胡汤疏通少阳及阳明之邪热瘀血，可加强大黄牡丹皮的消肿散结作用。二方合用有很好的止痛作用。适用于阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、肛肠脓肿等病的阳、实、热证。
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[病案]
1.痔疮（胡老医案）
蒲广林，男，34岁，病历号 030093。
1964年3月9日初诊：素患慢性肝炎，背痛已近愈，大便干燥甚，因而痔疮又发作，肛门疼痛，服西药缓下剂，大便带血，肝区则隐痛，夜不能向右侧卧睡已三四个月，食纳尚佳，小便黄，睡眠多梦，舌苔白薄腻，脉细弦。
柴胡四钱 枳实三钱 大黄二钱 白芍四钱
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半夏三钱 桃仁三钱 牡丹皮三钱 黄芩三钱
生姜三钱 冬瓜子三钱 炙甘草二钱
大枣四枚 芒硝二钱（分冲）
三剂。
3月12日复诊：药后大便排出如水泡胖大海样黏物，胁痛减轻，痔疮疼痛已差，再与上方去芒硝以消息之，三剂。
按：痔疮疼痛便血，治以大柴胡合大黄牡丹汤。
2.慢性胰腺炎（学生俞占山记录）
王某，男，47岁，门诊号685321。家住克拉玛依市，籍贯：东北沈阳。
2021年1月2日初诊：吃饱饭后腹痛反复发作已一年多，食欲及饭量均好，在当地治疗无效，去北京诊治，诊为慢性胰腺炎。因工作关系，平时喝酒吃肉较多。近日饭后腹痛又作，吃饭正常，早起后口干口苦，肠鸣，大便稀，日2-3次，尿黄，晚上口渴能饮，身热汗多，疲乏，腰酸，舌质红、苔白腻、脉弦滑。患者体胖约90多公斤，血糖血压正常。证属少阳阳明合病，湿热较重，并且夹瘀。因家住较远，予两个处方：
方一：腹痛明显时服大柴胡加生石膏汤合大黄牡丹皮汤
方二：腹不痛时，口干苦，苔白腻厚，大便粘，疲乏，腰酸，服半夏泻心加生石膏汤加金银花18g、茵陈12g、山萸肉15g、淫羊藿10g 7剂
2021年1月30日复诊：患者诉：病情明显好转，腹已不痛。腹痛发作时服第一方2剂，立刻就不痛了。口干苦，苔腻，大便粘马桶时服第二方，精神体力明显好转，所以我仍要原方各14剂。
后记：2022年元月、四月和近日，患者来我院取药三次，每次都取上二方各14剂。患者给我和学生讲：我是东北人，在克拉玛依白碱滩搞供应采油设备，因应酬太多得了这个病。我利用出差，在北京、上海的大医院看过病，说治不好可能转变成其他的大病，所给的药物都无效，只有服陈老的中药有效。头天酒肉多了，连着吃上第一方2剂就好了。
3.慢性胰腺炎（学生俞占山记录）
2019年4月，门诊来了一位40多岁的妇女，说：“我想给我丈夫取些以前你给他的中药。我家是昌吉市的，他在南疆和田市搞装修工作，距这里1800公里，没办法来看病，上次的中药很有效，这是他的就诊卡”。学生打开电脑，看到前次看病给的是大柴胡合大黄牡丹皮汤，七剂。
她说：“他45岁，四川人，身体一直很好，干活也行。有时吃饭不合适，上腹部就疼痛，疼厉害时还有呕吐，去喀什看病给些止痛药、消炎药，也没有效。你给的中药非常有效，很长时间没有犯病。”
询问最近一次犯病的症情，她说，“前些日子，因干活吃饭很晚，他吃了些肉，又喝了酒，过了一个多小时，突然上腹部疼痛较重，并引起腰背疼，过了一会又呕吐了两次，不能躺下，只能坐着，他不发烧，就是痛和吐。已经半夜了，这里距喀什500多公里，自己找了些消炎止痛药，休息了四五天才好。”
我给她大柴胡合大黄牡丹皮汤14剂，带回和田市备用。
4.前列腺增生术后腹痛（学生俞占山记录）
香某，男，64岁，昌吉市人，门诊号724470。
2022年3月12日初诊：2021年10月8日在新医大昌吉分院行尿路结石手术。今年1月3日又在该院行前列腺增生及囊肿手术，有高血压病史7年。刻下，腹痛时有发作，无固定处，下半身发凉，大便干成球形，3至4日一行，小便急数，纳尚可，汗多，舌质暗，苔白腻，脉沉弦。予通幽汤加枳实15g、莪术12g、酒大黄6g。5剂，水煎服。
3月19日复诊：药后大便已软，成形，每日一次，但仍有腹痛及手术部位疼痛，时轻时重，口干苦，汗多，舌脉同前，予大柴胡加生石膏汤合桂枝茯苓丸。7剂，水煎服。
4月26日复诊：药后有黑色大便排出，量多，腹胀减轻，出汗减少，仍有腹痛，时轻时重，影响睡眠，口干口苦，唇绀，舌暗红，苔白腻滑，证属少阳阳明夹瘀，改用大柴胡加生石膏汤合大黄牡丹皮汤。
柴胡12g 姜半夏12g 黄芩12g 炒枳实15g
赤芍15g 酒大黄6g 生石膏45g 桃仁10g杵碎
芒硝10g化入 冬瓜子18g杵碎 牡丹皮12g
生姜三大片、红枣四枚
5剂 水煎服，日一剂。
因疫情原因，打电话随访，患者诉服上方2剂后腹部疼痛明显好转，现仍有左侧腹股沟区轻微疼痛，大便日一次，腹中肠鸣辘辘，服上方后3剂，大便一日一次，成软便，疗效特好，期望待疫情结束后再次就诊。
2022年5月9日来诊：诉上次开的五包药太神奇了，吃一两包腹痛就好转了，再未发作，服药期间有黑色便排出，自觉轻松，脸色好转，睡眠也踏实了，疫情缓解能出家门了，赶紧来拿几包回去备用。
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三、大柴胡合桃核承气汤
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[方药]
柴胡四钱 黄芩三钱 半夏四钱 枳实三钱半
芍药三钱 大黄二钱半 桂枝三钱 桃仁三钱
生姜五钱 大枣四枚 炙甘草二钱 芒硝二钱（烊化）
水煎服，饭前空腹服，每日一剂。
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[方解]
1.《伤寒论》106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”本方为调胃承气汤加治瘀血的桃仁和治气上冲的桂枝。其人如狂，为瘀血攻冲头脑。少腹急结，为手按腹部有硬痛感，必须用下法，才能缓解。大柴胡汤疏泻郁热所致的心中痞硬和心下痞满，桃核承气汤可下少腹急结和瘀血，二方合用，实为攻里之峻剂。
2.本合方方证，可治急慢性蓄血、胸腹痛、癥瘕、痈肿、肛肠病之实证。
3.胡老首创本合方方证，为“小大不利治其标”的治疗大法之一，用于临床治疗急证危证，可转危为安。
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Autumn
Equinox
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［病案］
1.单玉堂病危医案（本案摘自王国玮主编的《燕京医学四流派》）
1982 年夏，北京中医学院针灸名家单玉堂先生患肺心病住院。诊断：肺心病、肾积水。经治疗后仍高热、昏迷、大小便闭塞不通，已出现心衰合并肾功能不全，病情危重。院方邀请学院的六名老中医（董建华、王绵之、刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三）会诊，有位名老提出心衰合并肾功能不全当以扶正为主，先保心肾控制病情。84 岁的胡老诊完舌象脉象后，提出了一个与众人截然不同的“峻剂攻下”法，并予以处方。还说“小大不利治其标”，必须先解决大小便问题，这就是救人，态度非常果断。众名老念其年事最高，便都依了。但大家都捏着一把汗。服药到第二天，奇迹发生了：“大便五次，开始排尿。到第五天，尿量已达正常，肾积水消失，父亲开始下地活动。”
后来刘渡舟先生在胡老著作的序言中写道：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，唯先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看似无奇，但效果非凡，常出人意料，此皆得力于仲景之学也。”20 世纪以来，此段美言佳话，在中医经方界引起了巨大的反响，同时掀起了基层医生学经方用方证的热潮。2016 年初，我在无锡讲课时，曾当众学员问冯世纶教授：“胡老开的啥方？”答曰：“大柴胡合桃核承气汤原方。”2. 周某病危医案
周某，男，77 岁，呼图壁县人
2019年7月24日初诊：患者坐轮椅进入陈老专家诊室，身后家人抱着一个小号氧气钢瓶，身旁挂着尿袋。家人手端水杯，以备患者口干时要水喝。
患者面色苍白，精神极差，反应迟钝，听力很差，不愿说话，病情由家属代述：胸闷气短，入夜喘息，必须吸氧，咳嗽痰少难咳出；心悸乏力，不能站立，整日卧床。出汗很多不恶风，还要吹电风扇。口干口苦，口渴能饮，还要吃冰棍，时有恶心，饮食很少。尿赤但次数很多，夜尿达十余次，尿时欲大便，有时排便点许如羊屎。睡眠很差，经常坐姿。舌体胖大、质淡、苔厚腻灰白色，脉沉细无力。陈老建议收住院治疗，家属说我们已住院多次，这次刚从我院病房出院，回家才几天，病情又加重，慕名而来，请想办法用中药治疗。
查阅病历，患者有 10 年肺病史，发展为肺心病合并膀胱结石，肾积水，前列腺增生，缺铁性贫血，已用过多种抗生素治疗。陈老讲：“本病已多方求治，久拖不愈，反而病情加重，实属少阳阳明合病，遵胡老'小大不利治其标’之旨，应急下存阴（津液）。”因患者家远，行动又困难，陈老勉拟以下二方，以冀便通能食，病情缓解。
一方：峻剂急下用大柴胡合桃核承气汤。
北柴胡12g 黄芩12g 炒枳实15g 清半夏12g
桂枝10g 白芍12g 炙甘草6g 桃仁 10g（杵碎）
生大黄 8g 芒硝 12g（烊化）
生姜 3 片、小红枣 5 枚（劈）
1 剂 水煎服
并告知服第一煎后可能有腹痛，注意是否有黑便硬屎排出。
二方：待腹气通后用小柴胡加生石膏汤加味。
柴胡12g 红参片10g 清半夏12g 黄芩12g
炙甘草6g 生石膏45g 山麦冬15g 五味子10g
茯苓15g 猪苓 15g 金银花 15g 淡竹叶 4g
生姜 3 片、小红枣五枚（劈）
5 剂，水煎服。
8月19日家属来门诊告知，服第一方1 剂后，无腹痛，未排便。服第二方5剂后，喘息及尿频明显改善，夜尿仅1～2 次，尿时欲大便，偶尔有一点点大便如羊屎状，实际上已有23天未解大便，请陈老再给予中药治疗。
陈老沉思后说：“主证未变，仍遵胡老'小大不利治其标’之大法，予上述第一方 3 剂，大便通时止后服，再给上述第二方5剂扶正。”
随后学生与家属通电话得知，服第一方第一剂头煎后即有腹痛如厕，排出球状黑色大便，量多，奇臭熏人，整楼道都臭气难闻，接着又腹泻七八次，量减少，及时停后服。次日改服第二方，5 剂后，精神好转，喘息减轻，出汗明显减少，小便次数亦减，每次尿量增多，进食好转。
2019年8月29日，患者前来复诊，虽仍坐轮椅，但已无氧气瓶及尿袋。患者面色有光泽，神情微笑，自述病情：喘、烦、汗多均明显好转，大便通畅，进食增加，可以自己去卫生间。舌体灵活湿润，舌边泛红色，苔腻已退，脉沉细，偶尔有咳，痰少，家人都很高兴。陈老给上述第二方，生石膏减为 30g，去猪苓加杏仁 10g，10 剂，水煎服。
陈老指出：“胡希恕先生认为瘀血是引起哮喘久拖不愈的重要原因之一。大柴胡合桃核承气汤方证是活血化瘀攻下之峻剂，为胡老所独创。本方证与血府逐瘀汤相比较，其作用是有过之而无不及。”本案例为少阳阳明合病之实证哮喘。患者虽已 77 岁高龄坐轮椅带氧气瓶，使用重剂石膏、大黄、桃仁、芒硝仍可转危为安，证明胡希恕先生“小大不利治其标”的论断不失为中医的急救方法之一。只要辨证准确，效果非凡，名不虚传。
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小结
上述三个大柴胡合方的临床应用重点是：三个合方都有大柴胡汤证，如口干、口渴、口苦、苔腻或苔薄白、口中异味，甚者恶心、呕不止、胃脘胀满或难受、食少或不思饮食、便秘或便干。病位处于半表半里偏于里，病情都有或热郁，或湿郁，或血瘀的阳、实、热证候。以上诸证不必悉具，但加用生石膏的机会很多。
大柴胡合桂枝茯苓丸汤的病位，侧重于上，如脑系病变、腔梗、脑梗、脑震荡、瘀血性哮喘、瘀血性心脏疾病等；大柴胡合桃核承气汤的病位，侧重于下，有大小便不通，胡老称“小大不利治其标”；大柴胡合大黄牡丹皮汤的病位，侧重于腹部，疼痛明显，如阑尾炎、胰腺炎、不完全肠梗阻等。
以上三个合方，大黄不需后下，均与方中药物同煎为要，如加生石膏不要先煎。
谢谢大家！
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青春献礼
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