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仲景发汗的要求和技巧肖相如【原文】風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫雲此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。（18）【讲解】本条讨论湿病的发汗方法。风湿，当为寒湿。寒湿侵袭人体，束缚肌表，阻滞经络，气血运行不畅，故全身肌肉、关节疼痛，因为寒湿从外感所得，故治疗应该用发汗的方法以散寒除湿。如果碰到阴雨天，外界的寒湿更盛，可使病情加重，更加应该发汗。发汗之后，为什么病没有好呢？因为寒湿不同于单纯的寒邪，寒为无形之邪，容易速去；湿为有形之邪，而且重浊粘滞，不易速去。发汗致大汗出，寒邪可去，湿邪也可以去除一些，但不可能全部去除，但大汗出不仅可以伤津，也还会损伤阳气，结果就是湿邪未尽，正气已伤，会使病情缠绵不愈。治疗外感湿邪正确的发汗方法是，微似汗出，营卫调畅，气机宣通，缓缓蒸发，湿邪方能徐徐透尽。【讨论】风，是一个泛化的概念，不能成为具体的病因。风的本质是寒，治风的药，其实是散寒的药，所以，这里的风湿，其实是寒湿。详细讨论可以参考《外感病初期辨治体系重构》。在《伤寒杂病论》中，所有的发汗都要求遍身漐漐微似有汗，不可大汗淋漓。桂枝汤如此，麻黄汤、葛根汤如此，大青龙汤也如此，这一条原文更加强调了治疗外感湿邪时尤需注意不能大汗，必须微微似欲汗出。桂枝汤本身并不是发汗剂，服桂枝汤后出汗是通过补脾胃而达到强壮营卫，协调营卫关系，使营卫的功能恢复以后，通过出汗而达到祛除寒邪的目的。所以桂枝汤的发汗作用很弱，虽然桂枝是辛甘温的，有发汗散寒的作用，也配了辛温的生姜，但是和芍药相配，就是使其发汗作用显著减弱，再加上甘草、大枣的甘缓，使发汗作用进一步减弱，这些都是避免大汗的措施。服桂枝汤以后出汗，是依赖于温服、药后喝热粥、温覆、缩短服药时间等更加安全和缓和措施来达到微微似欲汗出的效果，确保祛邪而不伤正。详细讨论可以参考《肖相如伤寒论讲义》关于“解肌”的部分。 麻黄汤证是体质强壮的人感受了寒邪而形成的太阳伤寒，正盛邪实，病情适合用峻烈的发汗方法来祛除寒邪，病人的体质也能够承受峻烈的发汗方法，所以麻黄汤用麻黄配桂枝这一辛温发汗的最强组合开腠发汗，虽然发汗散寒的力量峻猛，但出汗的要求依然是“覆取微似汗”。对于发汗峻猛的麻桂配伍，怎么才能做到“覆取微似汗”？应该是技术活。仲景所采取的方法是，第一，配伍了甘缓的甘草，以缓和其发汗作用；第二，麻黄先煎，应该也有缓和其发汗的作用，凡是用麻黄的方，都是要求先煎的，这一点应该引起重视，并进行研究；第三，不要求药后喝热粥。葛根汤用于太阳伤寒兼有项背强几几，按理应该是用麻黄汤加葛根的，但是仲景却用桂枝汤加麻黄，再加葛根，目的应该也是要达到“覆取微似汗”的效果，综合了桂枝汤和麻黄汤所用的方法，就是既配伍了芍药、甘草、大枣缓和麻桂的发汗作用，也用了先煎麻黄的方法。大青龙汤证是寒邪郁闭太甚，不汗出而产生了郁热，所以要加大发汗散寒开郁的力度，大青龙汤和麻黄汤相比，麻黄的用量加倍，用了六两麻黄，再配桂枝，显然，发汗散寒的力量更加峻猛，但对出汗的要求依然是“取微似汗”。为了达到这一目的，其实也综合了桂枝汤和麻黄汤所用的方法，只是把桂枝汤中的芍药换成了石膏，用石膏既能清解郁热，去除烦躁，也起到了减缓麻桂发汗力量的作用，这种配伍技巧，确实是匠心独具。因为大青龙汤的发汗作用实在是太过猛烈，除了上述方面以外，还对服药后的实际出汗程度有解决预案，即“汗出多者，温粉扑之；一服汗者，停后服。”也就是说，虽然经过上述措施，但是出汗还是过多，补救方法是温粉粉之，以收敛止汗；服药后出汗了，就停药，防止出汗过多。本条讨论的是寒湿的治疗，比单纯的寒邪发汗要更加缓和一些，其方法应该是第20条的麻黄加术汤，除了用了麻黄汤的方法以外，还配伍了白术，白术一方面是可以除湿，另一方面是可以缓和麻黄汤的发汗作用，达到“微微似欲汗出”的效果。仲景发汗的方法和要求，需要认真学习，细心体悟。本文作者：肖相如，北京中医药大学教授、博士生导师；中国中医科学院第一位肾病学博士；全国重点肾病专科学术带头人。获“白求恩式的好医生”称号。著有《肖相如论治肾病》 《肖相如伤寒论讲义》 《特异性方证》 《外感病初期辨治体系重构》等著作。
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